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Nuevas Guías CANMAT 2018 para trastorno bipolar (ISBD, México).

La conferencia anual de la sociedad internacional para trastornos Bipolares del  ISBD (International Society of Bipolar Disorder) en su versión número 20 fue celebrada en la Ciudad de México, entre el 7 y de 10 de Marzo de 2018 y dentro de muchos de los temas que se discutieron se habló de los cambios en las recomendaciones de manejo del trastorno bipolar según las nuevas guías CANMAT 2018. En este artículo MIND desea traer un resumen de los principales cambios hechos con respecto a las guías previas. Estas guías aún no han sido publicadas.

La forma de presentación de las guías tendrá un cambio importante y se utilizarán gráficos para poder mirar no sólo los niveles de eficacia, sino también la tolerabilidad, seguridad y riesgo de viraje. En verde estarán las gráficas de eficacia y la seguridad se representará de forma progresiva desde ausencia del signo más en los casos donde la seguridad es alta hasta la presencia de tres signos de más (+++) en las situaciones  más perjudiciales.

Cada medicamento tendrá su representación tanto para el manejo agudo como para el tratamiento de mantenimiento, ya que se hace mucho énfasis en la necesidad de elegir  el medicamento no sólo por el episodio agudo.

Los niveles de evidencia estarán divididos así:

  • Nivel 1. Meta-análisis con intervalo de confianza estrecho o estudios clínicos con asignación aleatoria doble ciegos  (DB/RCT) que hayan sido replicados, y que incluyan una muestra >30 sujetos.
  • Nivel 2. Meta-análisis con intervalo de confianza amplió o un estudio clínico con asignación aleatoria doble ciego qué haya comparado con placebo o con otro medicamento activo.
  • Nivel 3. Al menos un DB/RCT que haya incluido entre 10 y 29 sujetos e el grupo de tratamiento activo.
  • Nivel 4. Estudios no controlados.

Las recomendaciones se darán en primera, segunda y tercera línea de tratamiento.

  • Primera línea: nivel de evidencia 1 y 2, con adecuada seguridad.
  • Segunda línea: nivel de evidencia 3.
  • Tercera línea: nivel de evidencia 4.

¿Cuáles son los cambios de las nuevas guías frente?

  • ¿Que sigue igual y que cambió en el manejo de manía aguda?

Muchas recomendaciones continúan igual, por ejemplo en el manejo agudo de la manía siguen estando en primera línea la monoterapia con litio, divalproato, aripiprazol, asenapina, paliperidona y risperidona, o la combinación de divalproato o litio con cualquiera de los antipsicoticos previamente mencionados.

Dentro de los cambios la combinación de litio o divalproato con olanzapina pasó de ser una segunda línea, ya la olanzapina y la ziprasidona no está como primera línea, y la cariprazina (que aún no está disponible en Colombia) pasó a estar en primera línea.

  • ¿Que cambios habrá en la depresión bipolar?

Quetiapina, litio, lamotrigina y lurasidona (en combinación con litio o divalproato) continúan estando como primera línea de tratamiento. En los cambios, la lurosidona está recomendada como monoterapia y en la segunda línea de tratamiento ingresó la caripazina, el tratamiento adjunto con ISRS/bupropion y la terapia electronvulsiva con anestesia y relajación. Según esta nueva guía el uso de TECAR debe ser considerado más pronto en el algoritmo de tratamiento. La olanzapina + fluoxetina y el divalproato continúan siendo segunda línea en depresión bipolar. El armodafinil aparece como tercera línea en depresión aguda bipolar.

– ¿Qué cambios tendremos en las recomendaciones del tratamiento de mantenimiento?

Litio, divalproato, quetiapina y lamotrigina siguen encabezando las recomendaciones de primera línea (siempre tener en cuenta la polaridad predominante). Como novedad la asenapina entró como primera línea en mantenimiento y tanto la olanzapina como la risperidona de depósito pasaron a ser un tratamiento de segunda línea. Así como la lurasidona empezó a ocupar un papel importante en la depresión aguda, es considerada un tratamiento de segunda línea en el mantenimiento y específicamente con el objetivo de prevenir de depresiones.

  • ¿Hay cambios frente a las recomendaciones psicoterapéuticas?

En el tratamiento psicoterapéutico adjunto al manejo farmacológico se harán las siguientes recomendaciones:

  • Los programas psicoeducativos continúan en primera línea de tratamiento (solo en mantenimiento, no en depresión aguda).
  • La terapia cognitivo/conductual y la terapia focalizada en la familia aparece como segunda línea (depresión y mantenimiento)
  • Terapia interpersonal y de ritmos sociales es una recomendación de tercera línea (depresión aguda y mantenimiento).

Resumen:

Los cambios de las nuevas guías de Trastorno bipolar CANMAT (aún no publicadas) fortalecen moléculas nuevas que aún no están disponibles en Colombia como la cariprazina y lurasidona. Confirman el papel del litio, el divalproato, la quetiapina y la lamotrigina, y bajan el nivel de recomendacion de la olanzapina en la manía aguda y en el mantenimiento. Adicionalmente motivan a los psiquiatras para no dejar el TECAR como última opción en depresión bipolar, sino para considerarlo como segunda línea de tratamiento. La psicoeducación, la Terapia cognitivo conductual y la terapia de familia siguen siendo tratamientos adjuntos de gran importancia en el mantenimiento y prevención de crisis.

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Cristian Vargas

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